ДМС: не до страхования или недострахование?

В связи с тем, что новая Номенклатура работ и услуг, утвержденная МЗ РФ приказом № 1664н от 2011 года, утратила раздел состава комплексных услуг, у страховщиков ДМС при формировании страховых продуктов и тарифов возникает немало вопросов.

Лояльность страховых пациентов напрямую зависит от качества оказываемых им медицинских услуг. Во многом это зависит и от того, насколько налажено взаимодействие страховой компании с конкретным лечебно-профилактическим учреждением. В связи с тем, что новая Номенклатура работ и услуг, утвержденная МЗ РФ приказом № 1664н от 2011 года, утратила раздел состава комплексных услуг, у страховщиков ДМС при формировании страховых продуктов и тарифов возникает немало вопросов.

Для того чтобы оставаться конкурентоспособными, страховщики стараются максимально наполнить свои программы. В свою очередь медицинские учреждения при обслуживании пациента по ДМС ограничены определенными суммами и вынуждены работать лишь в том объеме, который клиент оплатил. Если страховщик руководствуется в первую очередь экономической составляющей вопроса, то на плечи врача ложится ответственность за здоровье пациента. И если необходимо дополнительное обследование, а страховая компания не подтверждает расходы, то пациент вынужден проходить его платно. Страховая компания начинает проводить медико-экономическую экспертизу, насколько обосновано то или иное назначение, раскручивает или не раскручивает клиника страхового пациента. Все это приводит к тому, что страховая компания начинает вмешиваться в работу лечебно-профилактических учреждений. Общий вопрос всех участников процесса – как найти тот самый баланс, при котором страховые компании предлагают востребованный продукт, пациенты получают качественное лечение, а клиники не работают в убыток?

С целью проанализировать сложившуюся ситуацию и разобраться в этом непростом деле за круглым столом встретились представители ведущих страховых компаний и компетентные врачи-эксперты лечебных учреждений, работающих по договорам ДМС. От сети клиник НИАРМЕДИК в дискуссии приняли участие три эксперта: заместитель руководителя сети клиник НИАРМЕДИК по экспертизе и качеству медицинской помощи, врач-хирург, врач первой категории, к.м.н. Лобачев Роман Сергеевич, главный врач клиники НИАРМЕДИК на Маросейке, врач-офтальмолог, к.м.н. Андреева Людмила Викторовна и врач-эксперт по ДМС Фиркович Инна Витальевна.

Для большинства крупнейших игроков российского страхового рынка по ДМС одними из важнейших вопросов к врачам-экспертам были следующие: каким должно быть наполнение первичных приемов у ЛОРа, офтальмолога и уролога? Считают ли клиники, что в стоимость приёма врачей указанных специальностей должен быть включен некий обязательный перечень манипуляций? И что вообще подразумевается под приемом врача? Участникам круглого стола предстояло обсудить различные варианты наполнения комплексных услуг по этим направлениям и обосновать ту или иную точку зрения.

По словам Лобачева Романа Сергеевича, прием врача является сложной комплексной услугой. После сбора анамнеза и очной беседы врач получает общее представление о состоянии здоровья пациента. Для установления точного диагноза, как правило, специалисту необходима дополнительная информация, в первую очередь, полученная от физикального исследования (пальпация, перкуссия, аускультация), а также по результатам назначенных пациенту лабораторных, функциональных, ультразвуковых, рентгенологических и других специальных исследований.

«В своей работе мы продолжаем придерживаться Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденные МЗ РФ 12.07.2004. Раздел состава комплексных услуг по-прежнему помогает нам найти общие точки соприкосновения с представителями страховых компаний и снять большинство спорных вопросов касаемо наполнения врачебных приемов. Мы стараемся, чтобы наполнение приемов специалистов включало в себя перечень услуг обязательного ассортимента в соответствии с данной Номенклатурой. Например, врача-оториноларинголога, помимо сбора жалоб, анамнеза, осмотра и т.д. первичный прием включает камертональное исследование. Такой же подход мы используем и всех остальных врачебных специальностей», – рассказывает Роман Сергеевич.

Если говорить о принципе взаимодействия страховщиков с лечебно-профилактическими учреждениями, то фундаментальным должно быть то, что пациент должен получать необходимую ему качественную медицинскую помощь. Как бы то ни было, в основе треугольника – пациент-страховая компания-клиника – должны лежать стандарты оказания медицинской помощи и действующее законодательство. И в этом случае страховая компания и ЛПУ должны выступать партнёрами, которые во главу угла ставят здоровье и удовлетворенность пациента и разрабатывают программы ДМС с пониманием всей важности и ответственности дела, а не только руководствуются экономической целесообразностью. Только при доверительных, открытых партнёрских отношениях возможно говорить об успешном и эффективном сотрудничестве и о востребованности ДМС-программ среди населения страны.